Обоснованное использование БТА у молодых пациентов с целью ранней профилактики возрастных изменений

Как продлить молодость, сохранив активное долголетие? Это основной вопрос, который задают нам пациенты, обнаружившие у себя первые признаки старения — морщины, складки, начинающиеся изменения овала лица. Часто мотивацией обращения молодых людей к врачам-косметологам является желание улучшить свой внешний вид для того, чтобы быть успешными в профессиональной деятельности, устроить личную жизнь и т.д.

Без преувеличения можно сказать, что профилактика инволюционных трансформаций внешности и состояния кожи — чрезвычайно актуальная проблема современной эстетической медицины.

Основные факторы, которые влияют на скорость и тип старения, хорошо известны, это:

• биологический возраст человека;
• генетическая предрасположенность;
• анатомические особенности;
• состояние кожи и выраженность подкожной жировой клетчатки;
• особенности мимических паттернов; условия жизни.

При разных обстоятельствах, при разных условиях жизни и разном уходе можно наблюдать различия в скорости инволюционных изменений состояния кожи, что хорошо иллюстрируют примеры близнецов. Вместе с тем понимание особенностей старения различных морфотипов лица позволяет прогнозировать возможные предполагаемые возрастные изменения внешности.

• 

• 

• 

Учитывая генетически наследуемый характер возрастных изменений, перед составлением плана коррекции необходимо оценить наследственную предрасположенность пациента к тому или иному морфотипу старения. Примеры деформационного, «усталого» и мелкоморщинистого типов старения, по классификации Кольгуненко И.И., представлены на рис. 1–3.

Подходы к коррекции в разных возрастных группах (по принципу «дочери-матери»)

Предрасположенность к деформационному типу старения

На рис. 4 представлены фотографии пациентки-мамы в молодом возрасте (А) и в возрасте 53 лет (выраженный деформационный тип старения) (Б, В). У ее дочери в возрасте 23 лет определяются склонность к выраженности носогубных складок, начинающиеся характерные изменения овала лица (рис 5). Немаловажно, что анализ фотографий мамы в молодом возрасте и дочери демонстрирует сходство овалов лица. Понимая, как именно будет происходить старение, может ли врач-косметолог помочь молодой пациентке предотвратить грядущие изменения внешности?

Ориентируясь на общие закономерности, свойственные деформационному типу старения, и на индивидуальные характеристики внешности пациенток в разных возрастах, можно прогнозировать у молодой пациентки характерное смещение жировых пакетов, паттерн мимической активности, скорость появления морщин. И хотя в этом возрасте достаточно сложно определить наследуемый тип старения, тем не менее можно оценить предпосылки изменения внешности:

• выраженная мышечная масса;
• выраженная подкожная жировая клетчатка;
• нечеткий овал лица;
• наличие грыж верхнего и нижнего века (определяется пальпаторно);
• возможное смещение жировых пакетов;
• склонность к отекам.

Чем же объясняется изменение овала лица? С помощью простых стандартных диагностических приемов можно выявить повышенную мимическую активность, свидетельствующую о явном гипертонусе мышц нижней трети лица у данной пациентки. 

Поэтому коррекция возрастных изменений, особенно их профилактика, требует комплексного подхода с обязательным включением ботулинотерапии. Не дожидаясь дальнейшего развития генетически обусловленных деформаций лица у пациентки-дочери, можно выработать тактику профилактической антивозрастной коррекции, направленной на улучшение внешнего вида:

• изменение мимической активности (работа с мышцами нижней трети лица);
• улучшение качества кожи;
• удержание полученного лифтинга при помощи нитевых методов, например использование нитей Aptos Visage.

Подход к коррекции имеющихся возрастных изменений у пациентки-мамы 53 лет совершенно иной. Здесь необходим больший объем вмешательств, включая хирургические методы. Лечение таких пациентов предполагает взаимодействие косметолога с пластическим хирургом.

В случае выбора консервативных и малоинвазивных методов косметической коррекции, направленных на устранение избыточного объема жировой ткани в нижней трети лица и других возрастных изменений, могут быть рекомендованы и применены:

• RF-технология омоложения;
• инъекционная липосакция нижней трети лица;
• нитевой лифтинг Аптос Needle 2G и Thread 2 G;
• объемная контурная пластика.

Клинический пример

Пациентка К., 24 года. Диагноз: комбинированный тип старения. Птоз 1-й степени. Гипертонус мышц нижней трети лица. Жирный тип кожи. Рубцы постакне (рис. 6).

Метод коррекции: профилактическая ботулинотерапия, фракционный лазерный термолиз.

Цель коррекции: снижение гипертонуса мышц нижней трети лица.

Выполнено:

• инъекции абоботулотоксина А (Диспорт®) в m. depressor anguli oris (DAO) по 4 ЕД, m. mentalis 4 ЕД, m. platysma 20 ЕД;
• фракционный лазерный термолиз с использованием СО2-лазера DROT DEKA — через 7 мес после ботулинотерапии;
• через 3 нед — ботулинотерапия по ранее примененной схеме.

Результат: положительный эстетический эффект (рис. 7).

Предрасположенность к усталому типу старения

При усталом типе старения лица уже в молодом возрасте на первый план выходят выраженные деформационные изменения средней трети лица:

• смещение жировых пакетов;
• нарушение микроциркуляции;
• уменьшение толщины подкожно-жировой клетчатки и связанное с этим уменьшение объемов лица.

У пациентки-дочери С. 33 лет признаки старения по усталому типу проявляются в том, что отчетливо видны изменения лица, связанные с нарушением лимфодренажной функции и дефицитом мягких тканей в средней зоне (рис. 8). Кроме того, отмечается гипертонус мышц нижней трети лица, что влечет за собой раннее изменение овала лица.

Клинический пример

Пациентка С., 33 лет. Диагноз: усталый тип старения. Птоз 1-й степени. Слезощечные, носогубные и губоподбородочные складки 1-й степени. Мимические морщины области лба, межбровья и области век. Гипертонус мышц нижней трети лица. Комбинированный тип кожи. Обезвоженность кожи 1–2-й степени.

Метод коррекции: профилактическая ботулинотерапия.

Цель коррекции: снижение гипертонуса мышц нижней трети лица и улучшение качества кожи.

Выполнено: инъекции абоботулотоксина А (Диспорт®) в m.DAO по 8 ЕД, m. platysma 60 ЕД, m. frontalis 8 ЕД, m. сorrugator по 8 ЕД, m. procerus 10 ЕД и в/к в m.orbicularis oculi по 5 ЕД в разведении мезодиспорт (рис. 8).

Результат: получен хороший эстетический эффект, проявившийся уже после 1 мес комплексного лечения и оцененный пациенткой положительно.

Поддерживающая терапия: процедуры ботулинотерапии проводились регулярно с интервалом 5–7 мес на протяжении последующих лет. С целью фиксации полученного лифтинга нижнечелюстной зоны выполнено армирование нитями Aptos Visage (рис. 9, 10).

Как и в предыдущем клиническом примере, тактика эстетической коррекции значительно отличается в зависимости от возраста. Для пациентки-дочери коррекция была направлена на профилактику возрастных изменений с помощью, в первую очередь, ботулинотерапии и затем нитевого лифтинга. Регулярное, в течение нескольких лет, проведение данной пациентке инъекций ботулотоксина позволило «выключить» гипертонус нижней трети и предотвратило прогнозируемое структурное изменение лица. Достигнутый положительный эстетический эффект закреплен при помощи нитевого лифтинга Aptos.

Таким образом, профилактические мероприятия снижают скорость старения нижней трети лица и предотвращают видимые изменения овала лица. Но в любом случае длительное наблюдение за пациенткой позволяет прогнозировать, что она будет выглядеть моложе своей матери, когда достигнет ее возраста.

Наш клинический опыт показывает, что у пациентов с усталым типом старения коррекция мышц-депрессоров методом ботулинотерапии дает эффективный результат и длительную сохранность средней зоны лица.

У пациентки-мамы 54 лет перечисленные выше признаки усталого типа сочетаются с наличием выраженной подкожно-жировой клетчатки (рис. 11 А, Б). Для адекватной коррекции возрастных изменений в данном случае нужен широкий набор более сложных и дорогостоящих методов:

• блефаропластика;
• RF-лифтинг;
• лазерные шлифовки и т.д.

К тому же ботулинотерапия в этом случае не всегда является методом выбора, потому что при наличии выраженной подкожно-жировой клетчатки невозможно получить эффект от коррекции нижней трети лица ботулотоксином.

Клинический пример

Пациентка-мама С., 54 лет. Диагноз: усталый тип старения. Птоз 2–3-й степени. Выраженные мимические и статические морщины области лба, межбровья, век. Слезощечные, носогубные и губоподбородочные складки 1–2-й степени. Блефаростеарон. Птоз верхних век. Липодистрофия подбородочной области. Сухой тип кожи. Вторичная гиперпигментация (рис. 11 А, Б).

Метод коррекции: комбинированный.

Цель коррекции: устранение птоза верхних век, уменьшение возрастных изменений и улучшение качества кожи в области лица.

Выполнено:

• блефаропластика верхних и нижних век;
• радиочастотная липосакция с одновременным RF-лифтингом Face Tite субментальной области;
• фракционный лазерный термолиз с использованием СО2-лазера DROT DEKA;
• через 3 нед — ботулинотерапия: инъекции абоботулотоксина А (Диспорт®) в области лба, межбровья и век.

Результат: получен положительный эстетический и клинический эффект (рис. 11 В, Г).

Предрасположенность к мелкоморщинистому типу старения

Пациенты с мелкоморщинистым типом старения в молодом возрасте, как правило, отличаются красивой тонкой кожей и хорошо выглядят по сравнению со своими сверстницами, имеющими другие типы старения. Однако они раньше отмечают образование выраженных морщин как мимических, так и статических на фоне сухой обезвоженной кожи.

Морщины и складки образуются, в первую очередь, в области век, щечной и периоральной областях. Поэтому коррекцию «морщин улыбки» у этих пациентов нужно начинать уже в молодом возрасте. Помимо увлажнения кожи с помощью активных гидратирующих процедур, необходимо ограничить активную мимику, проводить профилактику образования статических морщин в молодом возрасте. Эффективное увлажнение достигается применением курсов биоревитализирующей мезотерапии или биоармирования. В зависимости от индивидуальных особенностей пациента, качества кожи и мимической активности возможно применение монометодов или их сочетания.

Клинический пример

Пациентка Р., 36 лет. Диагноз: мелкоморщинистый тип старения. Птоз 0–1-й степени. Мимические и статические морщины области лба, межбровья, век, области губ и щек. Слезощечные и носогубные складки 0–1-й степени. Сухой тип кожи. Обезвоженность 1–2-й степени. Вторичная гиперпигментация (рис. 12А). Цель коррекции: улучшение качества кожи, выравнивание овала лица, профилактика дальнейших возрастных изменений.

Выполнено:

• курс поверхностных гликолевых пилингов Eromi — 6 процедур с интервалом 7–10 дней в сочетании с биостимуляцией (6 мезотерапевтических инъекций препаратом Skin B);
• ботулинотерапия — через 1 нед после последней процедуры пилинга и мезотерапии. Инъекции абоботулотоксина А (Диспорт®) в m. frontalis 16 ЕД, m. corrugator по 10 ЕД, m. procerus 10 ЕД, в m.оrbicularis oculi по 15 ЕД, в m. orbicularis oris в области верхней губы 4 ЕД и в/к в m.risorius по 8 ЕД в разведении мезодиспорт;
• армирование щечной области, контура и области верхней губы препаратами нестабилизированной ГК 18 мг/мл, объем 3 мл — через 1 мес после ботулинотерапии.

Результат: через 2,5 мес мы констатировали улучшение внешнего вида и овала лица за счет улучшения цвета и тонуса кожи (рис. 12Б). Через 4 мес после армирования уменьшились глубина морщин и складок и отмечалось дальнейшее улучшение цвета и качества кожи (рис. 12В).

Пациентка и врач довольны результатами коррекции. Для сравнения характера возрастных изменений внешности на рис. 13 представлена мама пациентки Р.

Некоторые организационные профилактические аспекты работы с молодыми пациентами

Занимаясь профилактикой возрастных эстетических изменений, необходимо обращать внимание пациентов на то, что изменения внешнего вида однозначно связаны с общим состоянием организма, тем более что порой молодые люди об этом не думают. Поэтому в комплексном подходе к лечению наших пациентов профилактическое звено является важнейшим.

И если пациенты жалуются, к примеру, на выпадение волос на голове и в области бровей, сухость и шелушение кожи, ее бледность, гирсутизм, пастозность лица, врач-косметолог, прежде чем приступить к коррекции усталого типа лица или к лечению волос, должен рекомендовать этим пациентам комплексное обследование у врачей других специальностей. Пациенты с подобными жалобами долгое время не обращаются в амбулаторно-поликлиническую сеть и даже слабость, характерную для этих состояний, лечат модными инъекциями или БАД.

Обследование пациента, консультация с терапевтом, эндокринологом и другими специалистами обязательны и при наличии различных высыпаний, аллергических реакций, угревой сыпи, розацеа, синдрома обвислой кожи, «звездочек». Часто пациенты с этими нозологическими формами не объединяют имеющиеся у них эстетические проблемы в единое целое с проблемами, связанными со здоровьем и физическим состоянием. В то же время при обследовании у них выявляются хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, сахарный диабет 2-го типа и другие заболевания, являющиеся первопричиной эстетических нарушений.

Совершенствуя организационные аспекты профилактической антивозрастной медицинской деятельности, мы разработали и внедрили стандартизацию сервисной составляющей первичного врачебного приема врача-косметолога при обращении пациента с целью уменьшения возрастных изменений. Внедрение соответствующего алгоритма улучшило не только медицинские, но и коммерческие составляющие деятельности врачей-косметологов, повысило удовлетворенность пациентов и частоту принятия ими лечения. Так, количество неполных осмотров уменьшилось на 19,6%, количество сокращенных по времени осмотров — на 52,2%, уровень принятия лечения повысился на 58%.

В рамках этой работы мы проанализировали причины обращений пациентов в нашу клинику и создали стандарты обязательного обследования при часто встречающихся состояниях. Это привело, уже в течение первого года, к положительной динамике выявляемости таких серьезных соматических заболеваний, как:

• сахарный диабет (+11%);
• артериальная гипертензия (+6%);
• хроническая венозная недостаточность (+32,2%).

Необходимо отметить, что все обследованные пациенты ранее считали себя «относительно здоровыми». Оказалось, что среди пациентов, которые жаловались на выпадение волос, более 24,2% страдали гипотиреозом, при этом о своем диагнозе знали лишь 4,6 % пациентов. Среди пациентов с жалобами на сухость кожи и губ 36,2% страдали сахарным диабетом 2-го типа, при этом ранее диагноз был установлен только 12,9% пациентам. Следовательно, многие пациенты при обращении за медицинской косметической помощью уже имели соматическую патологию, причем в 44,3% случаев не диагностированную ранее. По нашим данным, среди ведущих причин этого явления следует отметить, %:

• отсутствие подозрения на общность эстетических проблем с наличием соматического заболевания (67,2);
• нежелание посещать государственные поликлиники с целью диагностики и лечения (53,5);
• нехватка времени (34,0).

Заключение

Ранняя профилактика возрастных изменений у молодых пациентов имеет ряд преимуществ:

• возможность использования щадящих малоинвазивных методов (ботулинотерапия, контурная пластика);
• сокращение времени возможной реабилитации и меньший риск развития нежелательных явлений и осложнений;
• пролонгация сохранения привлекательного внешнего вида;
• более моложавый вид в сравнении со сверстниками;
• экономичность затрат на профилактические мероприятия в сравнении с затратами на полноценную коррекцию наступивших возрастных изменений.

Работа с пациентами в семейном плане позволяет представить молодым людям прогноз возрастных изменений их внешности и обосновать выполнение профилактической антиэйджинговой коррекции.